Denise Garrett: “Toda vacina contra covid-19 que for para o setor privado hoje será tirada do setor público”
Médica epidemiologista e atual vice-presidenta do Sabin Vaccine Institute afirma que a participação do setor privado no atual momento da pandemia enfraqueceria a eficácia da imunização coletiva no Brasil
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“A vacinação só vai funcionar no Brasil se ela for pensada no sentido do coletivo. As pessoas podem pagar pelas vacinas para suas famílias, mas nem elas estarão protegidas se a população não estiver vacinada.” A advertência é da médica epidemiologista Denise Garrett, ao comentar sobre o interesse do setor privado pela vacina contra o novo coronavírus, em entrevista ao EL PAÍS por telefone na quarta-feira, 6 de janeiro. A médica, ex-integrante do Centro de Controle de Doenças (CDC) do Departamento de Saúde dos Estados Unidos e atual vice-presidenta do Sabin Vaccine Institute (Washington), ainda explica que o setor público vem controlando a aquisição e a aplicação gratuita de imunizantes nos países, incluindo os Estados Unidos, que já estão vacinando seus grupos prioritários. E esclarece que não há, no momento, espaço para o setor privado comercializar as vacinas, porque as autorizações emitidas pelas agências reguladoras até agora são para uso emergencial. E porque não há oferta suficiente: a prioridade é suprir a demanda do setor público. “Toda vacina que for para o setor privado estará sendo tirada do setor público”, diz.
Nesta semana, a Confederação Nacional da Indústria (CNI) e a Associação Brasileira das Clínicas de Vacinas (ABCVAC) demonstraram publicamente o interesse em adquirir algumas milhões de doses, diante da lentidão do Governo brasileiro em iniciar um programa nacional de imunização no Sistema Único de Saúde (SUS). Na avaliação da médica epidemiologista, a vacinação nacional é urgente inclusive para frear o avanço das mutações do vírus Sars-Cov-2. “O vírus vai continuar circulando. Quanto mais pessoas infectadas, quanto mais replicação viral, mais mutação veremos”, argumenta. Pela mesma lógica, a vacinação apenas em alguns Estados também causa prejuízos à eficácia da proteção.
A entrevista foi complementada no dia seguinte, após a apresentação dos resultados dos ensaios clínicos da CoronaVac no Brasil, a vacina contra a covid-19 desenvolvida pelo Instituto Butantan em parceria com o laboratório chinês Sinovac. A seguir, os principais trechos da conversa.
Pergunta. Clínicas privadas e o setor industrial vêm demonstrando interesse em comprar a vacina. Por que isso se dá? É pela falta de iniciativa do Ministério da Saúde?
Resposta. Isso é bem óbvio. Uma vacina que tem uma distribuição ampla pelo Ministério da Saúde, pelo SUS, vai desestimular o mercado privado. É preciso lembrar que enquanto a vacina estiver com autorização para uso emergencial, ela não pode ser comercializada [de acordo com a legislação brasileira]. Então, todas essas iniciativas não vão adiantar de nada porque a Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária] vai aprovar inicialmente, como em outros lugares, para uso emergencial. Agora, essas vacinas também foram feitas para gerar lucro para quem as produziu. A Pfizer já está planejando pedir a aprovação total da FDA [Federal and Drug Administration, agência reguladora norte-americana] em abril para poder comercializar. Então, isso eventualmente vai existir.
P. Como tem sido a vacinação nos EUA, que não tem um sistema público de saúde, e em outros países até o momento?
R. Em todos os países está sendo suprida pelos Governos, como deve ser. Nos Estados Unidos está sendo disponibilizada de graça. Mas vamos pegar a situação da Índia, que tem a maior produção de vacinas do mundo. A dificuldade está na distribuição para uma população de 1,3 bilhão de pessoas. O país tem recursos, mas não tem como viabilizar para a população. E o setor privado na Índia funciona bem em termos de distribuição. Nesse sentido, acho que nesta situação concreta a participação do setor privado pode ser benéfica. Mas isso é uma exceção em um lugar onde talvez a oferta será maior que o canal de distribuição.
P. Existe algum problema se o setor privado comercializar vacinas neste momento no Brasil?
R. Primeiro, temos que levar em conta que não vai haver quantitativo de vacina. Então, toda vacina que for para o setor privado estará sendo tirada do setor público. Se fosse uma vacina com toda a disponibilidade, seria uma situação diferente. E vacina não pode ser olhada como algo individual. A vacina é um bem comum e um bem coletivo, porque ela só funciona bem com esse sentido de coletividade. É a tal da imunidade coletiva, ou imunidade de rebanho. Uma vacina não vai ser 100% eficaz, principalmente as que estão sendo cogitadas no Brasil. Ela só vai proteger quando existir uma certa porcentagem da população vacinada. A eficácia da AstraZeneca/Oxford está em no mínimo 62% [de acordo com os resultados apresentados, a eficácia variou de 62% a 90%], então vamos precisar de pelo menos 80% da população vacinada par conseguir a proteção mais perto de 100%. Se essas vacinas não ficarem disponíveis para todo mundo, somente para o sistema privado, vamos proteger alguns indivíduos, mas não vamos proteger a população. Ficará restrito a um grupo, que não é nem o prioritário, e não vamos ver impacto no sistema de saúde. Não vamos evitar mortes. Para gerar impacto, é preciso uma estratégia de vacinar primeiro os grupos de maior risco.
P. A CoronaVac tem uma eficácia de 78% e evitou 100% de casos graves e moderados, segundo o anúncio do Governo de São Paulo nesta quinta-feira. Como enxerga esses resultados?
R. Os resultados são animadores, mas [na coletiva de imprensa] eles mostraram os desfechos secundários. Eles não mostraram o desfecho primário, que é a proteção contra a doença. É um dado importante que a gente precisa não somente para planejar as campanhas de vacinação, mas a população precisa saber o tipo de proteção que estará recebendo com a vacina. São dados simples. O que a gente precisa saber para a eficácia é o número total de eventos [casos de covid-19 registrados] no estudo, e quantos desses eventos foram verificados no grupo de voluntários que recebeu placebo e quantos no grupo que recebeu a vacina. E com isso calculamos a eficácia. É algo simples que senti falta no anúncio, que poderia ter sido mais claro. Mas, em termos de resultados, foi bem animador.
P. É plausível pensar que, caso uma elite possa pagar pela vacina, a pressão sobre o Governo para que este inicie um plano nacional de imunização diminua?
R. Eu não havia pensado nisso, mas acho que é perfeitamente plausível. O que precisamos fazer é seguir pressionando as autoridades para o uso coletivo. A vacinação só vai funcionar no Brasil se ela for pensada no sentido do coletivo. Existe muito esse pensamento individualista, até mesmo de pessoas de classe média, de que “eu vou lá, pago para minha família ser vacinada e está tudo certo”. As pessoas precisam entender que não está tudo certo. Elas podem pagar pelas vacinas para suas famílias, mas nem elas vão estar protegidas se o resto da população não estiver vacinada.
P. Em que medida isso também aprofunda uma desigualdade que já é grande no Brasil?
R. Os que podem pagar vão pagar mais caro para tomar a melhor vacina. E qual é o grupo de maior risco? É o que não pode pagar. São os negros, os trabalhadores essenciais, os pobres das favelas... Quem está sofrendo mais? É a comunidade lá em Manaus que não tem recurso, as pessoas que se aglomeram no ônibus para ir trabalhar, ou quem pode ficar em casa e fazer home office? Então, seria o inverso do que deve ser feito. A gente vê essas iniciativas de Estados e municípios mais ricos com planos para vacinar primeiro e isso, de novo, é reforçar a desigualdade. E em São Paulo existe um entra e sai de pessoas do Estado. Enquanto todo o país não estiver vacinado, ninguém estará protegido.
P. Se somente uma pequena parte da população é vacinada e o vírus continua circulando, isso pode gerar novas variantes do vírus e deixar vulnerável inclusive essa minoria que se vacinou?
R. Claro que sim. Se a gente vacina somente quem puder pagar, até para eles a proteção não vai ser a que poderia ser. Porque o vírus vai continuar circulando. Quanto mais pessoas infectadas, quanto mais replicação viral, mais mutação veremos. Vacina é preventivo, não é de tratamento, não é remédio. E o que acontece? Esse vírus está sob pressão, uma grande pressão imunológica, com o começo da vacinação em alguns países. Ele vai tentar escapar dessa pressão, e com isso as mutações estão aumentando. No início da pandemia eu dava entrevistas falando que demos sorte que esse vírus não sofre mutações como outros. É metade da taxa de mutação do vírus da Influenza e 1/4 do HIV. Mas essa taxa está aumentando. No Brasil o vírus está correndo solto e nada está sendo feito para frear sua transmissão. Agora temos essa nova variante [que surgiu no Reino Unido e é cerca de 56% mais contagiosa] e a urgência de preservar o sistema de saúde inglês e salvar vidas. Então, entramos num debate científico sobre se devem ser dadas uma dose da vacina ou duas [como preveem inicialmente os protocolos dos laboratórios]. Por um lado, tem gente argumentando que é melhor vacinar o máximo pessoas com um nível mais baixo de proteção. Por outro, que devemos manter as duas doses e garantir a proteção que sabemos que dá.
P. Em que lado a senhora se coloca nesse debate?
R. Essa é uma decisão difícil que não estaria sendo considerada se não estivéssemos no contexto de uma pandemia. Os testes foram feitos para dose completa. Para algumas vacinas pode não ser problema. Por exemplo, a vacina da Moderna usa 100 microgramas de mRNA. A da Pfizer são 30. A Moderna (como os outros) desenhou um protocolo de fase 3 tendo em mente que não poderiam errar, então utilizaram uma dose maior —faltou pensarem também na alta demanda e dificuldade de produção. Mas nas fases 1 e 2 dos testes eles fizeram um protocolo aplicando 25, 50 e outro 100 microgramas, e os dados mostram que não faz muita diferença entre usar 50 ou 100. Então, nesse caso pode ser plausível dar metade, já que eles possuem dados que dão suporte a isso. Mas a Pfizer não tem e avisou: “A gente não garante o que vai acontecer depois de 21 dias depois da primeira dose vacina”. A CoronaVac também não tem dados sugerindo o qual seria o nível de proteção com meia dose.
Ao tomar a decisão de mudar o esquema recomendado nos estudos, os gestores vão ter que considerar os prós e os contras. E cada vacina precisa ser avaliada individualmente. Lembrando que em algumas situações, se a proteção com meia dose não for boa, o uso desse esquema pode gerar pressão imunológica no vírus e induzir mutações. Em termos simples, seria como não tomar o esquema completo de antibiótico: a pressão de mutação aumenta, seguida de seleção dos mais aptos.
P. O Reino Unido foi o primeiro país a iniciar a vacinação e acaba de decretar um lockdown. Quanto tempo até a situação normalizar?
R. Quando houver um número suficiente de pessoas vacinadas para gerar um impacto na transmissão. Tem gente que fala que é preciso 60% da população estar vacina. Outros falam em 70% ou 80%. Eu fico ali no meio, em 70%. Mas uma coisa precisa ficar claro. Em novembro a Inglaterra tinha uma taxa de transmissão de 0,9%. De acordo com esse número, teríamos um decréscimo de 30% no número de casos em três semanas. E o que aconteceu? Veio a nova variante do vírus e as festas de fim de ano, e o número de casos triplicou, ameaçando muito o sistema de saúde. Também precisa ficar claro que, apesar de transmitir mais, numa velocidade incrível, essa variante pode ser parada do mesmo jeito: com máscara, com distanciamento, sem aglomeração...
P. Uma das polêmicas mais recentes do Ministério da Saúde era sobre a falta de seringas. Como enxerga o planejamento da pasta?
R. Isso é uma coisa inadmissível. Tem coisas que o Brasil sabe como fazer, e vacinação é uma delas. Nossa política de imunização era um exemplo mundial e está sendo destruída. As seringas são só um reflexo disso. Nossas outras coberturas vacinais estão caindo e o Governo vem cortando gastos com campanhas de vacinação. E existe uma inércia do Governo em fazer acordos. Nós precisamos de todas as vacinas e existem ótimas opções que poderão ser implementadas no Brasil. Temos a da Johnson & Johnson [que realizou os testes da fase 3 no país], que vai pedir aprovação agora... É uma vacina de geladeira e uma só dose basta. Por que o Governo não está correndo atrás disso? O Governo fez um acordo com a AstraZeneca logo no início e se deu por satisfeito, esperando que batam na nossa porta. Foi o que Bolsonaro disse, que temos um mercado de 200 milhões de pessoas. O que ele não entende é que o mundo inteiro está atrás dessa vacina. Se você for esperar, eles não vão vir porque o mundo inteiro está derrubando a porta deles atrás da vacina. Eles não precisam vir até nós, muito menos se submeter aos caprichos de regulamentos ou exigências que fogem do que é razoável. A Pfizer não tem quantitativo até julho. Se a gente demorar a gente vai perder a terceira leva, que seriam os quantitativos até o fim do ano. E mesmo quando começar a vacinação, para vacinar uma quantidade suficiente de pessoas estamos falando de algo que é para o ano que vem. Existe uma urgência que é preciso enfatizar.
P. O Brasil vai sofrer consequências pelas festas de fim de ano?
R. Essa conta vai chegar, infelizmente. A perspectiva que vejo é a de passar por uma fase que nunca passamos nessa pandemia. Se achávamos que estava ruim, agora vai ser muito pior. Não conseguimos controlar a primeira onda. E cada uma das pessoas infectadas hoje estão transmitindo exponencialmente. Ao mesmo tempo, não existe nenhuma medida sanitária de controle nem perspectiva de começo da vacinação [o ministro Eduardo Pazuello afirmou nesta quinta que o plano pode começar no dia 20 de janeiro].
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