O que os médicos cubanos estão ensinando aos Estados Unidos

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O hospital Salvador Allende é um oásis verde no deteriorado bairro de El Cerro, em Havana, longe dos hotéis da orla e dos restaurantes para turistas da capital cubana. O complexo hospitalar, construído originalmente em 1899 como centro de atendimento para os emigrados espanhóis, é formado por edifícios de colunatas dispostos em meio a parques bem cuidados. É compreensível que lembre uma pequena universidade de artes liberais: o Salvador Allende é agora um hospital docente, com 532 leitos e mais de 5.000 estudantes de medicina, a maioria procedente da África subsaariana e da América Latina. Há até alguns estudantes norte-americanos.

Samantha Moore, de Detroit, é aluna do sexto ano e trabalha na ala de gerontologia, aprendendo a cuidar de idosos. Os pacientes geriátricos conversam sentados na galeria de um espaçoso edifício cheio de azulejos coloridos e luz natural, ao calor do sol matinal. Moore se inclina sobre um deles, Ofelia Favier, que perdeu uma perna por causa da diabetes e está hospitalizada por desidratação. Move as mãos pelo corpo da paciente de constituição delicada, apertando-a levemente. “Bom dia, mami”, diz. “Como se sente? Dormiu bem? Tem alguma dor?”.

Ofelia, de 85 anos, não está de bom humor. “Nunca tenho dores, estou bem. Não tenho mais febre. Tenho fome. Tomara que a cafeteria se apresse”. Moore solta uma gargalhada e vai ver como está o café da manhã, composto de arroz, feijões e ovos.

“Eu adoro o atendimento aos pacientes”, diz a aluna. Em Cuba, os estudantes aprendem a importância dos fatores ambientais. Moore observa que a luz natural do pavilhão, a livre circulação do ar e as suaves cores pastel contribuem para a recuperação do paciente. “É uma educação fantástica; nos Estados Unidos isso não se aprende”. Se demonstrou que a livre circulação do ar é mais eficaz que o ar condicionado e o ar recirculado comuns nos hospitais norte-americanos e que constituem um fator significativo nas taxas de infecção hospitalar.

Quase todos os alunos da ELAM recebem formação gratuita, graças a bolsas concedidas pelo Estado cubano ou por seu próprio país. Em troca, espera-se que retornem ao seu país de origem e trabalhem com comunidades medicamente desassistidas

Moore é uma das 93 estudantes norte-americanas da Escola Latino-americana de Medicina (ELAM). Em certo sentido, é a resposta cubana à Kennedy School of Government criada por Harvard, que forma profissionais do mundo todo. Mas diferentemente da Kennedy, que é mais dirigida a atender pacientes do grupo de Davos, os alunos da ELAM estão se formando especificamente para trabalhar em comunidades de baixa renda. Quase todos os estudantes da ELAM recebem formação gratuita, graças a bolsas concedidas pelo Estado cubano ou por seu próprio país. Em troca, espera-se que retornem a seu país natal e trabalhem com comunidades carentes de atendimento médico, usando a medicina de baixos recursos e centrada na prevenção que em geral se pratica em Cuba.

Nos Estados Unidos, só um pequeno número de estudantes de medicina se especializa em atenção primária, e a porcentagem dos que decidem trabalhar como médico de família diminuiu 50% entre 1997 e 2005, segundo o The New England Journal of Medicine. Em 2013-2014, menos de 10% dos formados em medicina fizeram a residência na especialidade de família (centrada na atenção primária), segundo um relatório da Academia Norte-americana de Médicos de Família. O relatório apontava “a desatenção das faculdades para uma medida essencial da responsabilidade social”.

Moore, de 35 anos, sempre quis estudar medicina, mas não tinha dinheiro para fazê-lo. Por isso fez um mestrado em informática. Como muitos estudantes norte-americanos, encontrou o ELAM através do programa Pastores pela Paz, uma organização nova-iorquina que colabora com a escola na seleção de estudantes nos EUA. Sentiu-se inspirada por um sermão do diretor fundador da organização, o reverendo Lucius Walker, já falecido, que descrevia a ELAM como um lugar que forma médicos para trabalhar com os pobres e com aqueles que recebem atenção médica deficiente.

Quando voltar a Detroit, Moore quer trabalhar em medicina interna. E pretende incorporar a seu trabalho o atendimento domiciliar, uma prática comum em Cuba. “Não entendo por que as pessoas com dificuldades para ir a uma clínica não podem ter acesso a um médico”, diz.

A necessidade de médicos é urgente em todo o mundo. Atualmente, nos países em desenvolvimento, há um déficit de sete milhões de médicos, enfermeiros e outros profissionais da saúde, e a cifra praticamente duplicará nos próximos 20 anos. A Organização Mundial da Saúde alerta que as Metas de Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas, como a redução da mortalidade materna e infantil, não serão alcançadas sem um aumento do pessoal nesse campo.

Apesar do novo financiamento de que se dispõe hoje em dia para a saúde mundial, a formação de profissionais ainda é uma das necessidades mais desatendidas. Distribuir remédios para emergências é uma coisa, mas o ensino intensivo de vários anos que é preciso para formar médicos exige um compromisso muito maior.

A ajuda externa depende notavelmente da moda: há alguns anos, a parábola do “ensine a pescar” era onipresente. Mas como costuma acontecer, uma coisa é o discurso e outra a realidade. A maior parte da ajuda estrangeira de hoje se dedica a obter um resultado determinado, como combater uma doença, fornecer alimentos de emergência ou aliviar as consequências de um desastre natural ou de uma crise. O modelo cubano tem uma proposta completamente diferente: ensina aptidões essenciais para que as pessoas possam responsabilizar-se por seus próprios resultados.

A ELAM foi criada em 1999, depois do furacão Mitch, que devastou o Caribe e a América Central. A ideia era ajudar a repor os médicos que os vizinhos de Cuba haviam perdido. Desde então, a escola formou a mais de 26.000 médicos de 124 países do mundo todo.

A necessidade de profissionais de saúde é urgente em todo o mundo. Nos países em desenvolvimento há um déficit de sete milhões de médicos, enfermeiros e outros profissionais do setor

Em uma aula de laboratório há duas dúzias de alunos procedentes de Chade, Serra Leoa, Angola, África do Sul, Congo, Belize e Nova Jérsei. “Quem nos fala de epidemias são companheiros que as experimentaram em primeira mão”, diz Agyeiwa Weathers, de Newark. Por exemplo, Saada Ly, estudante de Conakry, Guiné, lembrava as repercussões da falta de profissionais da saúde durante o surto de cólera de 2015. “Todo mundo viu que o sistema de saúde de meu país era deficiente”, diz.

O curso de medicina da escola tem duração de seis anos, dois a mais que nas faculdades norte-americanas. Os anos adicionais são dedicados ao estudo da saúde pública, medicina tropical e medicina preventiva, enfatizada em Cuba. Os médicos aprendem a fazer diagnósticos com base no conhecimento das condições de trabalho e de vida de seus pacientes, e relacionando-se com eles, tocando-os e escutando-os.

Os primeiros alunos norte-americanos chegaram à ELAM em 2005, quando os membros do Grupo Negro do Congresso se reuniram com Fidel Castro e ouviram falar do programa de formação. O representante Bennie Thompson comentou com o líder cubano que os eleitores de suas circunscrições carecem de um bom serviço de saúde. Castro imediatamente ofereceu 500 vagas para alunos norte-americanos. Até agora se formaram 134 norte-americanos, e mais de 50 estão realizando programas de especialização.

Nas salas de aula da ELAM não há celulares. Diferentemente das faculdades de medicina dos EUA, onde a maior parte da formação acontece na sala de aula, os estudantes de medicina cubanos passam muito tempo atendendo pacientes e praticando procedimentos como inserir um cateter, tratar um osso quebrado ou realizar um parto.

Essa formação prática é útil quando voltam para os Estados Unidos, diz Susan Grossman, diretora do programa de médicos residentes no Woodhull Medical Center do Brooklyn, em que participam três ex-alunos da ELAM. Quando começam sua residência, diz Grosmman, têm muito mais experiência clínica que a média dos formandos de uma faculdade de medicina norte-americana.

O Woodhull, um hospital público, é especializado em atenção comunitária centrada no doente, razão pela qual os formados na ELAM se encaixam naturalmente nesse trabalho. “Estes três residentes estão muito concentrados nos pacientes e têm excelentes dotes comunicacionais”, comenta Grossman. “Não sei se isso se deve à sua formação ou à sua personalidade. Eles têm uma formação clínica excelente.”

Em Cuba, os médicos aprendem a fazer diagnósticos baseando-se principalmente no exame pessoal, e podem passar horas com os pacientes se a situação exigir. Usam os exames de sangue e radiológicos apenas para confirmar seu diagnóstico. Muitos médicos formados nos Estados Unidos, por outro lado, confiam basicamente nos exames para guiar seus diagnósticos.

“Em alguns países, a tecnologia se tornou um substituto do pensamento médico”, diz Enrique Beldarraín, epidemiologista e historiador da saúde pública que trabalha no Centro Nacional de Informação de Ciência Médicas cubano.

Inicialmente, a formalidade do sistema médico norte-americano parecia chocante, comenta Joaquín Morante, um egresso da ELAM que hoje faz o terceiro ano de residência no Woodhull. Morante, que cresceu no Bronx e estudou os primeiros anos de medicina na Universidade Cornell, recorda que um especialista o repreendeu por se dirigir a um paciente dizendo: “Olá, colega, como vai isso?”. Ele defende seu estilo: “Falo com eles como um nova-iorquino qualquer”.

Uma prática comum em Cuba é que os médicos façam visitas domiciliares, algo que nos Estados Unidos muita gente só sabe que existe pela televisão

Morante admite que há alguns problemas médicos para os quais Cuba não o preparou. Um deles é a resistência generalizada aos antibióticos que se observa nos hospitais norte-americanos. E, diferentemente do que acontece nos Estados Unidos, os ferimentos por armas de fogo são extremamente raros em Cuba.

Outra aluna, Keresse Gayle, que cresceu na Flórida e em Nova Orleans, concluiu recentemente sua residência no hospital Beth Israel de Newark. Ela afirma que, do ponto de vista médico, a principal diferença entre Cuba e os Estados Unidos “foi passar de não ter opções suficientes para ter opções demais”.

Os alunos da ELAM estão longe de serem mimados. Gayle recorda que dormia num quarto com outras nove moças, guardava suas coisas num armário coletivo e compartilhava o banheiro com 50 pessoas. Os alunos recebem uma pequena ajuda econômica, e suas necessidades básicas, como desodorante, absorventes e creme dental, são cobertas. “Nos Estados Unidos estamos acostumados a um certo nível de comodidade”, comenta. “Lá não tem água corrente as 24 horas do dia. Às vezes há apagões. É um lugar difícil.”

Numa tarde quente de quarta-feira, uma aula improvisada acontecia na ELAM. Cassandra Cusack Curbelo, sextanista criada em Miami, parou para conversar com terceiranistas sul-africanos que se refugiavam do calor num banco à sombra. Noluvuyo Dingele, Diago Jalkie e Felicity Bulo, os sul-africanos, adoraram a oportunidade de bater papo com uma aluna mais experiente.

“Como você se sente agora?”, pergunta Jalkie.

“Cansada”, responde Curbelo.

“Não, quero dizer como médica”, esclarece Jalkie, referindo-se ao fato de que, a partir do terceiro ano, os alunos da ELAM passam boa parte do tempo atendendo diretamente os pacientes. “Como você se sente?”

“Cansada”, repete Curbelo, sorrindo. Ela chegou à ELAM com uma mistura de idealismo e sede de aventura. Ela e seus colegas se referiam à escola como “o acampamento de verão discoteca revolucionário”. Mas rapidamente, com o método de formação prática da ELAM, ela precisou enfrentar as responsabilidades inerentes à profissão, além das realidades da vida em Cuba, muito diferentes das bem equipadas faculdades de Medicina dos Estados Unidos.

Ela conta aos ansiosos colegas uma de suas experiências quando estava também no terceiro ano e começava a atender pacientes. Fazia um plantão noturno, e chegou um homem empapado de suor, com uma forte queda de pressão, e começou a sofrer convulsões. Estava entrando em choque. Curbelo tentava colocar-lhe rapidamente um acesso intravenoso quando a energia caiu. Por sorte, relembrou, tinha uma lanterna de bolso, segurou-a com os dentes, colocou o acesso e estabilizou o paciente. “Foi minha primeira experiência com a medicina de guerrilha cubana”, conta.

Os sul-africanos ouvem a história com os olhos muito abertos, imaginando-se nessa situação. “Vou investir em uma lanterna de bolso”, diz Bulo com convicção.

Dizem que a vida dos médicos cubanos é dura, e uma piada habitual é que ganham o mesmo que os auxiliares administrativos dos hospitais (na verdade ganham mais, graças a um recente aumento salarial que situa seus salários em torno dos 60 dólares, ou 200 reais, por mês). Ao mesmo tempo, o fato de viverem sob circunstâncias similares às de seus pacientes tem suas vantagens. Como habitam as comunidades que atendem, os doutores conhecem muitos dos problemas pessoais, das pressões sociais e dos fatores ambientais que podem afetar a saúde de um paciente. É uma parte fundamental do seu método preventivo: determinar quais são os fatores de risco e prestar atendimento aos doentes.

Uma prática comum em Cuba é que os médicos façam visitas domiciliares, algo que nos Estados Unidos muitos só sabem que existe pela televisão. “Para mim a medicina é uma arte, mas nos Estados Unidos é apenas um negócio”, comenta Katherine Leger, aluna do quinto ano nascida na República Dominicana e que estudou também no Ithaca College. A medicina norte-americana lhe parece excessivamente impessoal, apressada e regida pelo dinheiro. “Se você não conseguir que um paciente se sinta à vontade, como vai descobrir o que ele realmente tem?”

A insistência no atendimento preventivo parece ter dado bons resultados. Pesquisas mostram que o período de 40 anos em que Cuba priorizou o atendimento primário coincidiu com uma redução de 40% na mortalidade infantil

Desde o começo da sua formação, os alunos da ELAM começam a trabalhar em consultórios de atendimento primário. Cada um deles tem um médico e uma enfermeira, responsáveis por no máximo 200 famílias. O médico vê com regularidade os pacientes para determinar fatores de risco como tabagismo, alcoolismo ou hipertensão. Depois toma medidas para ajudar a aliviar esses fatores, como encaminhar o paciente a grupos de apoio ou ensiná-lo a mudar seu estilo de vida.

“Se nos Estados Unidos tivéssemos isso, as disparidades sanitárias desapareceriam”, comenta o segundanista Nikolai Cassanova, de 27 anos, nascido na Jamaica e criado no Brooklyn (Nova York). Ele ficou particularmente impressionado ao notar que o médico do seu consultório conhecia todos os pacientes pelo nome. “Eu adoraria ver quantos médicos norte-americanos sabem como seus pacientes se chamam.”

A insistência no atendimento preventivo parece ter dado bons resultados. Pesquisas mostram que o período de 40 anos em que Cuba priorizou o atendimento primário coincidiu com uma redução de 40% na mortalidade infantil (apesar de o PIB não ter subido substancialmente nessas décadas), e com provas de uma diminuição importante no número de hospitalizações por doenças cardiovasculares. Segundo a Organização Mundial da Saúde, Cuba está à frente dos Estados Unidos nas taxas de mortalidade de recém-nascidos e de menores de cinco anos, embora seu gasto per capita seja muito inferior.

Uma área de especial interesse no país caribenho é o atendimento pré-natal: uma grávida vai ao médico pelo menos 10 vezes durante a gestação. Nos Estados Unidos, pelo contrário, mais de um quinto das mulheres latinas e negras tem problemas para receber atendimento pré-natal, segundo o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.

Antes da Revolução Cubana, o simples fato de dar à luz era extremamente perigoso, recorda Isolina Martínez Bacallao, de 81 anos. Com o sistema clientelista dos tempos pré-revolucionários, diz ela, o prefeito decidia quem ia para o hospital e quem não ia. Frequentemente as mulheres morriam no parto, por falta de obstetra. “Agora a mudança é como da noite para o dia”, opina. “Os médicos correm atrás das grávidas para cuidar delas.”

O atual sistema cubano de atendimento primário se baseia na crença de que é melhor prevenir do que remediar, explica Angelina Cedré Cabrera, professora de saúde materna e infantil na ELAM. Além da formação biomédica normal dada a todos os médicos, aos alunos aprendem valores de humanitarismo, solidariedade e ética. “Aqui os alunos aprendem a ser doutores em ciência e em consciência”, brinca.

Resta ver como o sistema médico cubano poderá ser reproduzido no resto do mundo. Milhares de sul-africanos chegaram nos últimos anos à ELAM para ajudar a cobrir a grave escassez de médicos no seu país. A ênfase cubana na prevenção é uma grande mudança para a África do Sul, comenta Jalkie, o terceiranista. Lá, diz, “meio que esperamos que as pessoas fiquem doentes e depois tentamos curá-las”.

Sem dúvida, a formação cubana tem suas limitações. Quem já experimentou o sistema de saúde da ilha pelo lado do paciente às vezes se queixa de que os médicos não estão preparados para tratar pacientes realmente doentes, e nem sempre estão a par da tecnologia e dos medicamentos mais recentes.

O sistema cubano mostrou ao mundo do atendimento sanitário global como um país pode ter uma população mais saudável com um orçamento baixíssimo, mesmo que careça dos recursos necessários para atender doenças avançadas ou mortais, segundo Daniel Palazuelos, médico instrutor da Escola de Medicina de Harvard que colaborou com médicos cubanos no Haiti e no México. “São, como os médicos de cabeceira norte-americanos, realmente bons; e respondem perfeitamente bem a 95% dos problemas que a maioria da população enfrenta”, salienta.

Obviamente, a política de saúde cubana é altamente delicada. O regime continua sendo autoritário; os escritórios dos funcionários públicos ainda estão adornados com fotos do Fidel e Raúl Castro e, às vezes, de Hugo Chávez, e os lemas destes são exibidos em lugares destacados nos edifícios públicos. E, apesar de seu louvado sistema médico, o Ministério da Saúde Pública dificulta o acesso a jornalistas e pesquisadores acadêmicos.

No hospital Salvador Allende, em um pavilhão de gerontologia que, por estranho que pareça, não tem nada de deprimente, Julián, o filho de Ofelia, se senta junto à porta do quarto. Está há 24 horas ali, alternando-se com sua filha e seu irmão. Como é habitual para todos os pacientes, sempre há um familiar ou outro acompanhante por perto.

“Estou aqui para ajudá-la se quiser se levantar, ir ao banheiro ou dar uns passos”, conta Julián. “Ela foi minha raiz, e eu cuido dela.”

Samantha Moore espera poder aplicar em Detroit as lições e experiências vividas em Cuba. “É fenomenal andar pela rua e que alguém te diga ‘E aí, doutora, como vai?’.”

Reportagem realizada com uma bolsa do International Reporting Project (IRP).