Programa Mais Médicos é ampliado no Governo Temer apesar das críticas

Miguel Rafael Acea Baró havia chegado fazia poucos meses de Cienfuegos, Cuba, para trabalhar no posto de saúde do Tucão, em Vilar dos Teles, na Baixada Fluminense, quando sentiu na pele, pela primeira vez, o preconceito. “Fui à casa de um paciente idoso e ele falou para mim que não queria ser atendido. Disse que eu era muito jovem. ‘Mas eu tenho 50 anos!’, respondi. Ele disse que não, que eu era cubano…”, lembra.

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Dias depois, a filha do paciente correu ao posto de saúde onde Miguel trabalhava. O pai estava passando mal. “Eu fiz o que tinha que fazer como médico: atendi ele. E isso mudou aquela imagem. Depois de um dia, ele fala para a filha: ‘Vamos fazer um bolo para o médico, porque ele é ótimo’. Isso marcou minha vida”, sorri o esguio e agitado senhor, com o estetoscópio sempre pendurado no pescoço. Miguel continuou tratando o paciente por quase um ano, até a sua morte. “Entendi que o principal é a comunicação entre médico e paciente. Ele ouvia falar muito mal dos cubanos, mas não conhecia nenhum”, conclui.

Já faz mais de quatro anos desde que, em agosto de 2013, os primeiros doctores cubanos começaram a chegar ao Brasil para trabalhar no programa Mais Médicos - criado para ampliar o acesso à saúde básica no país. Os 8.500 médicos intercambistas vindos do país caribenho têm mais em comum do que o português carregado de sotaque. Vítimas de um duro preconceito, eles conseguiram, por meio do trabalho e dos laços profundos criados com colegas e pacientes, atestar o sucesso do plano, reconhecido nacional e internacionalmente.

O Mais Médicos foi criado pela Medida Provisória nº 621, de 8 de julho de 2013, pela então presidenta Dilma Rousseff (PT). Além do recrutamento de profissionais bolsistas para regiões carentes - eles são contratados dentro de um modelo de formação em serviço, e não de vínculo de trabalho -, o programa previa também a reformulação e a expansão dos cursos de medicina no Brasil. De fato, até 2016, o último dado disponível pelo Ministério da Educação, foram criadas quase 10.000 novas vagas em cursos de medicina, mais de 70% delas em instituições privadas. Porém, a remodelagem, que tornaria o programa mais prático e voltado para a atenção básica de saúde, foi alvo de duras críticas de associações médicas e nunca se concretizou.

Em novembro passado, a colunista da Folha de S.Paulo Mônica Bergamo afirmou que o governo federal iria impedir a criação de novos cursos de medicina no país durante cinco anos. Embora a medida nunca tenha sido oficialmente confirmada, a Associação Médica Brasileira (AMB) afirmou à Pública que “um decreto impedindo a abertura de novas escolas” será publicado após a conclusão de um edital de 2017 aberto. O Ministério da Educação afirma apenas “que há estudo sobre a possibilidade de decreto sobre o assunto”.

Para a AMB, os novos cursos não resolveriam problema algum. “O país tem mais de 300 cursos, quando não teria condições de ter nem 100. Muitos não têm a estrutura ideal e qualidade dos alunos que se formam é muito ruim”, critica seu diretor José Luiz Bonamigo Filho.

As vagas do Mais Médicos são oferecidas por meio de edital preferencialmente para médicos brasileiros. Mas as que não são preenchidas podem ser ocupadas por estrangeiros. No caso dos cubanos, eles são contratados por meio de uma parceria entre o governo federal e o de Cuba, intermediada pela Organização Pan-Americana de Saúde (Opas).

Atualmente, o salário de um médico do programa é de 11.520 reais. Além do valor, ele recebe um auxílio para moradia e alimentação oferecido pelas prefeituras de 2.500 reais.

A contratação dos cubanos se dá de forma diferente. O governo federal paga o mesmo salário dos brasileiros diretamente ao governo de Cuba - para quem os médicos, por contrato, doam em torno de 70% dos vencimentos, restando entre 3.000 e 4.000 reais. Além desse valor, o subsídio municipal é recebido integralmente.

“Os médicos brasileiros não querem ir para o Amazonas. Quando vão, eles querem receber muito. Se a pessoa ganha 40.000 reais em São Paulo, para que vai para a Amazônia ganhar 11.000?”, questiona André Santana, advogado que representa médicos cubanos na Justiça.

Imediatamente após a sua criação, o Mais Médicos tornou-se alvo de críticas. Quando os primeiros cubanos começaram a desembarcar no Brasil, em 27 de agosto de 2013, foram recebidos em aeroportos por grupos revoltados de profissionais e organizações médicas brasileiros com xingamentos e vaias.

Mesmo antes disso, eles já tinham se organizado para tentar boicotar o programa. No dia 23 de agosto de 2013, foi protocolada no Supremo Tribunal Federal (STF) a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 5035, proposta pela AMB, pedindo a extinção do programa. Entre os motivos apresentados, estão a “qualidade duvidosa” dos profissionais intercambistas e a falta de domínio do idioma nacional.

Foi apenas em 30 de outubro do ano passado que o STF finalmente votou a ação no plenário. O ministro relator Marco Aurélio Mello defendeu que a dispensa de revalidação do diploma e o pagamento diferenciado aos médicos cubanos ferem a Constituição. Já Alexandre de Moraes observou que, como os médicos são bolsistas e supervisionados por instituições de ensino, a não revalidação do diploma é aceitável dentro da legislação brasileira. Sobre os salários diferenciados, o ministro tampouco interpretou uma inconstitucionalidade. “Os médicos que se inscreveram sabiam das condições da bolsa”, resumiu. Por seis votos a dois, a ação foi rejeitada pelo tribunal – apenas a ministra Rosa Weber seguiu o relator.

Apesar do acirramento político em torno do tema, o sucesso do programa, que atende cerca de 63 milhões de brasileiros, é muito difícil de ser contestado. Com aprovação de 94% dos usuários, de acordo com uma pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), e recomendado por um estudo da ONU, o presidente Michel Temer sancionou, em setembro de 2016, a lei que prorroga por outros três anos o Mais Médicos - uma reivindicação dos municípios que tinha sido originalmente encaminhada ao Congresso por Dilma um mês antes de ser afastada do cargo.

Embora durante o governo interino de Michel Temer (MDB) o ministro da Saúde, Ricardo Barros, tenha chegado a afirmar que o Mais Médicos seria provisório, em janeiro deste ano o encarregado da pasta fez uma visita de dois dias a Cuba, num sinal de continuidade da cooperação entre os países. A viagem passou longe dos noticiários.

O orçamento destinado ao programa foi de 2,5 bilhões de reais em 2014 para 3,3 bilhões em 2018. Em setembro passado, Barros anunciou um aumento de 9% das bolsas médicas e declarou que pretendia substituir a participação de cubanos por brasileiros gradualmente. De fato, o número decresceu, de 11.429 para 8.553. Mesmo assim, os cubanos continuam sendo a principal força do programa. Do total de 17.071, há 5.247 brasileiros e 3.271 de outras nacionalidades, segundo o Ministério da Saúde.

Questionado sobre a chancela dada por Temer e pelo STF, José Luiz Bonamigo Filho, diretor da AMB, atribui a continuidade do programa à pressão das prefeituras. “Eles fizeram muita força e foram atendidos. Foram o principal motor dessa renovação”, afirma. Em substituição ao Mais Médicos, que teria sido “lançado como um tapa-buracos”, Bonamigo Filho pede “segurança jurídica nos contratos”. “Se os municípios não têm saúde financeira para oferecer carreira, que os estados e eventualmente a União permitam que eles comecem, assim como no Judiciário e em outras carreiras, numa cidade pequena e possam progredir”, concluiu.

A extensão do Mais Médicos por Temer permitiu que alguns cubanos continuassem no país e que novos fossem contratados. “Eu não senti diferenças. Vi o Temer manter o programa, e até melhorar. Em outubro reinauguramos essa unidade reformada, agora está muito mais confortável”, opina Mayeisy Mildestein Murguia que está no Brasil desde 2013.

Mais atenção básica, mais consultas e menos internações

O foco do Mais Médicos é a atenção básica à saúde em áreas com carência de profissionais. Os 18.240 médicos acompanham pacientes em mais de 4.000 municípios e 34 distritos sanitários especiais indígenas, seja nas chamadas Unidades Básicas de Saúde, os postos de saúde, ou em suas casas, no caso de pacientes com dificuldade de locomoção. Se houver necessidade, eles serão encaminhados para exames, ou médicos especialistas, dentro do Sistema Único de Saúde (SUS).

Num estudo que compara indicadores de saúde de municípios muito pobres e remotos que aderiram ao programa com os que não se inscreveram, entre 2012 e 2015, a pesquisadora Leonor Pacheco, da Universidade de Brasília, descobriu que a cobertura da atenção básica aumentou de 77,9% para 86,3% e as hospitalizações evitáveis diminuíram de 44,9% para 41,2%.

O Tribunal de Contas da União (TCU) também concluiu, em uma auditoria, que os municípios que receberam o Mais Médicos tiveram um aumento de 33% na média mensal de consultas, enquanto as demais cidades viram uma expansão de apenas 14%.

“Um grande diferencial é que antes do Mais Médicos não havia médico com regularidade, nem tempo integral, sobretudo nos municípios de pequeno porte, que são a maioria. Somente o salário não atrai nem fixa o profissional. Já nas capitais e zonas metropolitanas, foram alocados médicos nas periferias, onde também era difícil fixar médicos”, explica a pesquisadora do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Saúde da Universidade de Brasília.

Quando chega à casa de Dalila Alves da Silva, em Vila Rosali, no município São João de Meriti, Baixada Fluminense, numa manhã de outubro, Marlen Cruz Otazo é recebida com sorrisos pela paciente e sua filha. Mesmo com grande dificuldade motora, a idosa faz questão de se levantar quando a médica entra em seu quarto. Ela segura suas mãos e, com pesar no rosto, diz: “Fiquei sabendo do seu pai. Sinto muito, viu? Mas aqui você também tem uma família”. As duas dão um longo abraço, e a médica ainda está secando as lágrimas quando dá início à consulta. Seu pai morrera quatro dias antes, em Villa Clara, Cuba.

Durante a consulta, a médica mediu a pressão, auscultou os pulmões, fez exames de toque no abdômen e conversou bastante com a paciente, que é hipertensa e diabética. Ela anotou alguns detalhes em seu caderno e explicou que vai pedir para um fisioterapeuta começar a fazer sessões para melhorar sua mobilidade.

“Existe uma diferença muito grande entre os médicos cubanos e os brasileiros. É como se eles fossem mais carinhosos, mas não só isso. Eles olham no olho, prestam atenção, criam relações, enquanto os outros médicos já chegam pensando na hora de ir embora”, exemplifica um agente de saúde do Rio de Janeiro que pediu para não ser identificado.

Além de morarem, em geral, perto do local de trabalho e, portanto, serem mais integrados à comunidade, os doctores são especializados em medicina geral integral, voltada para a saúde da família.

Um estudo da Opas, órgão ligado à Organização Mundial de Saúde (OMS), de 2016, sobre o programa Mais Médicos no município do Rio de Janeiro, identificou no compromisso dos cubanos um dos destaques de sua atuação.

“Nota-se um comportamento singular, de estar focado em sua tarefa sem que qualquer outro interesse ou objetivo o distraiam dessa atividade, considerada uma missão. […] As habilidades e competências dos médicos para a abordagem comunitária, dimensão essencial para o exercício da medicina de família e comunidade, contrasta com a prática de muitos profissionais brasileiros, que mantêm uma centralidade excessiva de sua prática na abordagem individual”, destaca o relatório.

A enfermeira Anne Iandra, da equipe de Miguel, também percebe isso. “A população aqui [no bairro Jardim da Alegria, em Vilar dos Teles] é muito carente. Quando tem alguém que se dedique um pouquinho mais, pra eles já é uma atenção. Muitas vezes, a gente chega na casa do paciente e não atende só ele, acaba fazendo abordagem de todo mundo. Aí senta, conversa. Se você chegar, só fizer o que tem que fazer e for embora, eles realmente vão ficar chateados. Se você der um pouquinho mais de atenção, já é excelente. E o doutor Miguel tem isso, ele conversa, tira dúvidas… Toma um cafezinho”, completa, rindo.

As pesquisas de Leonor Pacheco, da UnB, apontam na mesma direção. Uma avaliação em 32 municípios com 20% ou mais de índice de extrema pobreza mostra um programa muito apreciado tanto por pacientes quanto pela equipe do SUS local. “Um dos aspectos muito bem avaliados é dispor de médicos todos os dias, em horário integral. Nos 32 municípios, encontramos 44 médicos, a grande maioria cubanos. Pelo tipo de formação humanista que recebem na Escola de Medicina de Cuba, o modo como tratam os pacientes favorece o vínculo: o exame físico é muito completo, fazem muitas perguntas sobre o que comem, onde moram e com o que trabalham”, conta.

O estudo da Opas destaca que o trabalho internacional de médicos cubanos pode acontecer em quatro tipos de situação - catástrofes, desastres naturais, falta de pessoal médico e assistência a locais distantes ou remotos. A maioria dos cooperados no Brasil já está em sua segunda ou terceira missão no exterior.

“Muitas coisas me estimularam a sair de Cuba. Tinha ido à Venezuela e percebi a dificuldade do povo, porque em Cuba a saúde já é muito legal. Mas lá, não. Tinha muitas pessoas necessitadas. Por isso, resolvi vir para cá depois. E me sinto bem porque estou resolvendo os problemas de muitas pessoas”, resume Marvis Sotolongo Ramos, que trabalha na Clínica Maria Sebastiana, na Ilha do Governador, no Rio.

“O trabalho em equipe é o principal foco deste programa. Nós fazemos medicina comunitária e, para isso, precisamos confiar muito na nossa equipe, porque não somos daqui. Por isso, acho que o principal membro da equipe é o agente comunitário. Ele que liga o médico aos pacientes”, explica Yenisleidy Lorenzo, de 40 anos, médica em Gramacho, Duque de Caxias, na Baixada Fluminense.

“Doenças que vemos com muita frequência aqui lá não tem, como tuberculose”, exemplifica a médica Yelenis Soto Longo, que trabalha no mesmo posto de saúde e mora com a doutora Marlen. “Outra coisa são as doenças de transmissão sexual. Lá também tem, mas é mais controlado.” Dengue, zika e chikungunya são outras das doenças mais recorrentes que os cubanos tiveram que incorporar ao seu repertório de tratamento.

Mas, quando ao citarem os principais problemas de saúde dos brasileiros, os médicos cubanos nem pestanejam: hipertensão e diabetes. Além dessas doenças crônicas, Yenisleidy destaca as psiquiátricas. “Os pacientes brasileiros têm muito transtorno de ansiedade, muita depressão. No meu país temos isso, não posso negar, mas aqui é em muito maior grau.”

Embora evitem falar do assunto, o convívio com os profissionais brasileiros foi mais uma dificuldade. “Os médicos brasileiros têm uma relação melhor conosco agora do que há três anos. Quando chegamos, era muito disperso, havia um pouco de desconfiança. Hoje, não. Conseguimos interagir mais”, garante Mayeisy. Outra reclamação é a lentidão na entrega dos exames laboratoriais. “Até exames simples, como hemograma, lipidograma, perfil renal, enzimático, podem demorar até 15 dias. Acho que isso acontece em todo o país, não é só aqui [em Duque de Caxias]”, opina Yenisleidy.

Os que têm saudades de Cuba e os que querem ficar

A reportagem teve dificuldades em entrevistar médicos cubanos - as assessorias de imprensa das secretarias municipais de Saúde dependiam de autorizações da Opas, que por sua vez atribuíam a decisão de falar ou não aos próprios médicos, segundo seu contrato com o governo cubano. Muitos médicos se recusaram a falar sem permissão expressa de seus superiores e alguns decidiram, mesmo liberados, não conceder entrevistas, porque “não temos nada a dizer, só viemos trabalhar”. A maioria dos intercambistas ouvidos pela Pública fala com saudade do seu país e expressa a ansiedade de voltar. “Sinto muita falta de casa. Quando terminar o ano que vem, vou embora e não volto”, resume Marlen. “Leva a gente junto?”, brinca sua agente de saúde, Ana Cristina da Costa. “A gente não quer deixar elas irem embora! Ela ficou um mês de férias e a gente quase morreu aqui.”

“O que eu sinto mais saudade é da minha família e da segurança que tinha lá”, explica Marvis. “Aqui é bem mais tenso.”

Não é o caso de Mayeisy, de 33 anos, que se apaixonou por um vizinho na Vila Rosali, em São João de Meriti, na Baixada Fluminense. No ano passado, casou-se com Marcos. “Eu gostaria de continuar no Brasil, mas, se não der, levo meu marido para Cuba”, ri.

Numa tarde de junho do ano passado, um representante da embaixada cubana chegou à casa de Aleyna (nome alterado a pedido da entrevistada), no interior de Minas Gerais, para comunicá-la de que ela tinha sido excluída do programa Mais Médicos e tinha 48 horas para voltar a Cuba. A médica tentava na Justiça brasileira ser contratada de forma independente e, em menos de dois dias, teve que tomar uma decisão que mudou seu destino: não viajar. Com isso, aos olhos do governo cubano, Aleyna tornou-se desertora e não poderá voltar ao país pelos próximos oito anos.

“Eu já tinha trabalhado por três anos no programa. Já tinha construído minha vida aqui e não queria mais que 70% do meu salário fosse pro governo de Cuba”, explica. Ela faz parte de um grupo de cubanos que contesta o modelo de seu contrato, na expectativa de que possam receber integralmente o valor pago pelo governo brasileiro. “Antes, a gente estava praticamente cego, não tinha acesso a essas informações. Aí a gente chegou no Brasil e começou a ler sobre isso, descobriu muita coisa. Foi o momento que muitas pessoas decidiram tomar uma atitude”, conta a médica, que prefere não se identificar por temer retaliações do governo cubano.

O advogado André Santana representa mais de 80 médicos cubanos que querem ser contratados diretamente pelo governo brasileiro. Segundo o Ministério da Saúde, há 154 processos na justiça semelhantes, o que representa 2,3% do total de médicos cubanos. Entre seus clientes, alguns médicos conseguiram a renovação do contrato, outros não.

A primeira cliente de Santana foi uma mulher cujo vínculo expirou ao fim de três anos e não foi renovado. Quando recebeu sua passagem de volta para Cuba, para dali a 48 horas, estava casada com um brasileiro e tinha um filho recém-nascido. Acabou decidindo como Aleyna. “Agora meu plano é tentar passar na prova do Revalida”, que não é exigida para os cubanos cooperados do Mais Médicos, explica Aleyna. Com a aprovação, ela seria reconhecida como médica no Brasil, podendo passar a atuar fora do programa.

“Isso nos parece uma fraude, um agenciamento de mão de obra, uma terceirização precária. O Estado tem toda a culpa nisso, já que ele elegeu esse tipo de contratação que, além de discriminatória, é indigna. Esta é a nossa pretensão: fazer com que o médico volte ao trabalho e receba o salário integral”, descreve Santana.

Em uma sentença favorável aos cubanos, de 10 de julho de 2017, o juiz federal Márcio Luiz Coelho de Freitas afirmou que este tipo de contrato se “equipararia a uma espécie de trabalho escravo, o que […] não pode ser permitido”. Três meses depois, essa visão foi derrubada no Supremo.

O advogado agora considera pedir uma anulação do julgamento da ação no STF. “Não foi oportunizada a garantia da ampla defesa e do contraditório. Mesmo assim, os ministros do STF adentraram na questão da relação de trabalho”, aponta. “Recebemos a decisão do STF com certa insegurança jurídica, e o mais preocupante foi que o guardião da Constituição Federal deixou de aplicar os princípios fundamentais de dignidade humana para sustentar uma negociação internacional de exploração de mão de obra em benefícios financeiros dos Estados”, critica o advogado.