Febre amarela, um desafio de saúde pública para grandes cidades

O Estado de São Paulo tenta conter uma onda de pânico instaurada na população diante do aumento do número de casos de febre amarela. O medo da doença levou a uma corrida aos postos de saúde da capital, com longas filas, de dobrar o quarteirão, em busca de vacina de imunização. A procura desenfreada resultou também em desabastecimentos pontuais, episódios de tumulto e até em brigas com funcionários da saúde. No balanço mais recente, divulgado pelo Ministério da Saúde, foram confirmados 130 casos de febre amarela no país entre julho de 2017 e 23 de janeiro deste ano, sendo 61 no Estado de São Paulo, onde foram confirmadas 21 óbitos pela doença. Em Minas Gerais o número de mortos pela doença chega a 24, no Rio de Janeiro são 7 e no Distrito Federal foi confirmado um óbito durante este período. Os dados são muito mais altos do que o país registrou nos últimos anos.

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Com o aumento da preocupação com a febre amarela, a Secretaria de Saúde estadual do Governo Geraldo Alckmin acabou antecipando em alguns dias o programa de vacinação, com doses fracionadas, em 54 cidades. A decisão emergencial do fracionamento tem o objetivo de conseguir atender a um número maior de pessoas. A dose padrão da vacina protege uma pessoa por toda a vida, enquanto a fracionada dura por pelo menos oito anos. A campanha que começou na última quinta-feira – mantendo ainda longas filas – irá até 17 de fevereiro e a meta é vacinar 8,3 milhões de pessoas.

Uma combinação de falta de planejamento das autoridades e de desinformação que circula entre as pessoas explica um pouco tamanho alarde, segundo especialistas ouvidos pela reportagem. Eles afirmam, no entanto, que, apesar do quadro não ser confortável e a cobertura vacinal ser aquém da desejada, não há motivos para pânico.

"Temos que ficar em alerta para ver a magnitude que essa epidemia vai tomar. Se ela passar só no arredor de São Paulo, nas regiões de mata e descer para o litoral, como está previsto, a situação é menos alarmante do que se ela entrar na cidade e desencadear um início de casos de transmissão urbana", diz o infectologista Esper Kallas, professor da USP.

Até agora, os casos registrados no Estado são de febre amarela silvestre e não da urbana, um tipo que não circula no país desde 1942 e é transmitido pelo mesmo vetor que a dengue, o Aedes Aegypti. A silvestre é transmitida pelos mosquitos Haemagogus e Sabethes, que vivem em área de mata e preferem as copas das árvores, por isso costumam picar mais os macacos que os humanos. A doença não é transmitida de pessoa para pessoa nem de macacos para humanos.

Os afetados atualmente pela doença foram picados por mosquitos silvestres contaminados nas regiões de mata. Para que a transmissão urbana da febre amarela ocorra, é preciso que uma pessoa infectada na área de mata circule pelo meio urbano e seja picada por um Aedes. O mosquito, então, passaria a contaminar todos que não estejam imunizados. Segundo especialistas, apesar de haver risco desse contágio, ele só acontece se houver um grande número de infectados pela doença nas cidades.

Na avaliação de Kallas, a corrida aos postos poderia ter sido evitada se a campanha de vacinação mais ampla tivesse começado antes, em outubro, quando episódios de macacos mortos em Mairiporã, localizada a 40km de São Paulo, foram constatados. A cidade registra grande parte dos casos de febre amarela no Estado. A secretaria de Saúde de São Paulo (SES-SP) não concorda com a afirmação do especialista sobre falhas na estratégia de vacinação, já que diz seguir critérios epidemiológicos, dando prioridade aos corredores ecológicos. "Hoje estamos trabalhando com 54 municipios preventivamente, porque há uma possibilidade do vírus chegar. Quando você olha para essa corrida aos postos em São Paulo, temos que lembrar que, até agora, estamos falando de uma febre amarela silvestre, em áreas de matas e florestas. Não era prioridade vacinar uma área densamente populacional onde eu não tinha risco", explica  Regiane de Paula diretora do Centro de Vigilância Epidemiológica da SES.  

A diretora explica ainda que em fevereiro de 2017, quando apareceu o primeiro macaco morto por febre amarela em uma área  onde não havia recomendação para vacinar, no município de São Roque,   foi iniciada uma camapnha de vacinação na região, e a vigilância começou a trabalhar com os corredores ecológico olhando a direção que o vírus poderia seguir.  No fim do ano, a grande São Paulo começou a ter parques estaduais e municipais fechados para prevenir a febre amarela. Também foram criadas campanhas de vacinação na Zona Norte, Guarulhos e na região de Itapecerica da Serra, onde também houve registro de mortes de macacos.

Para o infectologista Kallas, o atual quadro serve de alerta para a necessidade e a importância do investimento na área de prevenção da doença. Segundo Kallas, os projetos de vigilância só serão super rigorosos se houver recurso financeiro. "Faltou ainda investimento nas fábricas da Fiocruz para produzir uma quantidade maior de de doses da vacina. Poderíamos também ter investido em outras tecnologias de combate à doença, mas a área é uma das primeiras a sofrer cortes. O sistema de saúde no Brasil não está preparado para receber epidemias de grande magnitude", ressalta.

Não se sabe exatamente o que pode ter causado o atual aumento de casos da doença em São Paulo e em outras regiões do país nos últimos anos. Ao longo das décadas, o mapa desses locais onde são recomendados a vacinação contra a febre amarela foi se ampliando. O infectologista Juvêncio Furtado, professor de Infectologia da Faculdade de Medicina do ABC- SP, afirma que existe um ciclo natural do vírus entre os macacos a cada 5 a 10 anos, que varia conforme o clima e estações. A maior frequência da febre amarela ocorre entre os meses de dezembro e maio, período com maior índice de chuvas, quando aumenta a proliferação do vetor. Mudanças drásticas no meio ambiente também poderiam contribuir para o deslocamento do vírus. "A morte de macacos por febre amarela sempre existiu, mas agora o número é maior. E o que preocupa é que a circulação do vírus, diferentemente de antes, esta em áreas próximas de regiões muito populosas como a capital paulista, onde não havia recomendação de vacinação, com muitas pessoas que não estão imunes".

O grande número de pessoas não vacinadas em áreas com ecossistema favorável ao vírus representa um "alto risco" de mudança no patamar de transmissão, segundo comunicado Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgado nesta semana. A organização, que acompanha de perto os desdobramentos da doença no país, passou a classificar o estado de São Paulo como área de risco de contágio. Antes, só algumas áreas do interior tinham essa classificação. A partir de agora, qualquer estrangeiro que vier para qualquer região do estado de São Paulo, terá que antes se vacinar. O Ministério da Saúde considerou que a medida indica um "excesso de zelo" e "ampliação da cautela".

Ainda segundo a OMS, a campanha de vacinação que começou nesta semana deve limitar o avanço da doença, mas é possível prever percalços. “É importante notar que, devido à sua escala e alcance, esta campanha de vacinação em massa provavelmente será caracterizada por desafios logísticos significativos”, diz comunicado da organização. O ministro da Saúde, Ricardo Barros, garantiu, no entanto, que o país tem estoque suficiente para toda a população brasileira que ainda não tomou a vacina.

O infectologista Esper Kallas concorda que uma campanha de vacinação em uma cidade do tamanho de São Paulo, com 12 milhões de habitantes, é por si só desafiadora já que é necessário planejamento antecipado, uma grande quantidade de dose da vacina, pessoal qualificado e logística de armazenamento. Não acontece da noite para o dia. O médico alerta que a vacinação tampouco é algo trivial, já que há grupos que não devem tomar a vacina, como crianças de até 9 meses, por exemplo. E há também uma porcentagem de pacientes que têm reação à imunização.

"A vacina mata uma pessoa em cada 400 mil. Se você está em uma região onde não há nada de febre amarela talvez não compense vacinar um grande número de pessoas. Mas, quando a febre amarela está batendo na porta, como em São Paulo, com uma mortalidade projetada de 10% de todos os infectados e de 50% para os que procuram os hospitais com sintomas graves, essa vacinação, mesmo com risco, compensa", explica. Três casos de mortes relacionadas à reação à vacina foram registrados no Estado. Em São Paulo vários municípios estão com recomendação permanente de vacinação. Na capital, a vacina é recomendada para pessoas residentes na região norte e em algumas localidades da região sul e oeste. Veja aqui a lista completa da Secretaria de Saude do Estado.

Falta de informação e desconfiança

Na avaliação de Furtado, da Faculdade de Medicina do ABC- SP, a apreensão da população sobre a doença é compreensível, já que a febre amarela possui um nível alto de mortandade. O médico critica, entretanto, que faltou uma campanha publicitária maior para orientar a população sobre a doença. Já foram relatados alguns casos, por exemplo, de pessoas que moram em áreas fora de risco e que, para evitar filas nos postos de saúde, foram procurar a vacina em regiões de risco de contaminação da doença. "Mas é necessário credibilidade. Já escutei gente falando, por exemplo, que como o Governo não tem vacina, ela será fracionada para enganar a população", conta o médico.

A desconfiança da população em relação ao que dizem as autoridades de saúde é em certo grau justificável. Em setembro do ano passado, por exemplo, o ministro da Saúde anunciou o fim da epidemia da febre amarela que atingiu o Brasil em 2017 - a maior com número de casos em humanos desde a década de 80. No mês seguinte, entretanto, apareceram macacos mortos em São Paulo pela doença e o número pessoas infectadas pela febre amarela continua crescendo.

Muitos dos sintomas de uma pessoa infectada pelo vírus da febre amarela são comuns aos de outras doenças conhecidas, como dores de cabeça, febre baixa, fraqueza e vômitos. Cerca de 20% das pessoas contaminadas desenvolvem a forma grave da doença, acompanhada de insuficiência renal e hepática e hemorragias. O processo de evolução da doença é rápido e, por isso, é importante o diagnóstico precoce. Ainda que a enfermidade não tenha um remédio para tratá-la, os médicos ressaltam que quanto antes a doença é descoberta, mais chances o paciente tem de receber atendimento para tentar contornar as complicações geradas pelo vírus. Podem ser indicadas transfusões de sangue e entubação.

No final do ano passado, o Hospital das Clínicas de São Paulo fez o primeiro transplante programado para um paciente em decorrência da febre amarela. Uma engenheira de 27 anos recebeu um fígado de emergência após a doença desencadear uma hepatite fulminante. Nos últimos dias o hospital já fez outros três transplantes semelhantes para tratar pacientes com complicações causadas pela febre amarela. "A notícia é extraordinária, já que esse transplante provavelmente salvou a vida desses pacientes. Mas essa é uma medida emergencial muito cara e complexa para uma epidemia em maior escala. Nosso sistema de saúde não está preparado para isso", diz Kallas.