Um ano e meio de pandemia sem entender a imunidade contra a covid-19

O avanço da variante delta e sua hipotética capacidade de burlar o sistema imunológico se tornou o álibi perfeito para os fabricantes de vacinas de RNA, que estão pressionando para que seja aprovada uma terceira dose de reforço.

Essa possibilidade é analisada quase desde o início da pandemia e significaria uma enorme receita extra para empresas como a Pfizer, principal defensora da terceira injeção. O problema é que seus argumentos se baseiam em dados confusos, secretos e prematuros, como destacaram as principais autoridades médicas dos EUA, que rejeitaram a terceira dose até que existam mais dados. A Organização Mundial da Saúde também questionou se essa nova dose é necessária e criticou que isso seja debatido agora, quando em grande parte do mundo em desenvolvimento há milhões de pessoas que não receberam nem mesmo a primeira dose.

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“A Pfizer foi a primeira na corrida das vacinas e conseguiu uma posição de vantagem que agora não quer perder. É um movimento 100% comercial”, afirma Carmen Cámara, imunologista do Hospital La Paz em Madri e integrante da Sociedade Espanhola de Imunologia (SEI). “Isso não quer dizer que no final acabará sendo necessário aplicar uma terceira dose, mas agora não há dados e não é o momento de decidir isso”, acrescenta a especialista. “O que interessa agora é concluir a aplicação de todas as segundas doses nos países desenvolvidos e estender a vacinação para o resto do mundo com as vacinas mais adequadas para suas circunstâncias, que serão da Janssen, AstraZeneca, Novavax ou outras mais adequadas por suas necessidades de conservação a frio e seu preço. Essa é a prioridade e não é o que vai dar dinheiro à Pfizer.”

O principal argumento científico da Pfizer e da BioNTech é que elas observaram uma queda de anticorpos contra o coronavírus entre 6 e 12 meses depois da vacinação completa. Uma terceira dose multiplicaria entre 5 e 10 vezes os níveis, no sangue, dessas proteínas capazes de neutralizar o vírus.

Os dados vêm de um ensaio clínico organizado pela empresa. São resultados parciais que ainda não foram revisados por especialistas independentes nem publicados em uma revista científica. A Pfizer também cita a experiência real de Israel, um país que está muito adiantado na vacinação graças a seus acordos com essa empresa e apontou que a eficácia da vacina baixa após seis meses, permitindo a reinfecção com a variante delta. Israel tomou a polêmica decisão de começar a aplicar uma terceira dose em pessoas especialmente vulneráveis, como aquelas que têm um órgão transplantado. Mas os dados do país também mostram que a proteção oferecida pelas duas doses da vacina contra a hospitalização e contra a forma grave da covid-19 no caso da variante delta é praticamente a mesma que com outras variantes.

César Hernández, chefe do Departamento de Medicamentos de Uso Humano da Agência Espanhola de Medicamentos, admite: “Estamos todos esperando para ver o quanto os dados sobre possíveis falhas da vacina são conclusivos”. As autoridades sanitárias devem buscar um equilíbrio complicado. “Se esperarmos até ter muitos dados reais sobre casos em que as vacinas falham, haverá mais pessoas exposta ao contágio, e se tomarmos a decisão cedo demais, baseados em uma variável indireta como o nível de anticorpos, podemos acabar dando outra dose a pessoas que não precisam dela”, detalha.

O problema de basear as decisões sobre imunidade na quantidade de anticorpos ou até mesmo na de linfócitos é que ainda não se sabe quais são os níveis necessários para evitar a infecção e a doença, lembra Antonio Bertoletti, da Universidade Duke (EUA). Esse imunologista publicou um dos estudos que mostram que depois de uma infecção ―e provavelmente também depois da vacinação― uma pessoa gera dezenas de linfócitos diferentes. Cada um ataca uma parte muito específica do vírus, o que impede que este possa escapar, seja qual for a variante.

Um outro argumento a favor da terceira dose vem de um estudo publicado dias atrás, que exemplifica um problema que o mundo enfrenta desde o começo da pandemia. O trabalho mostrou que os anticorpos de pessoas que só receberam uma dose da vacina não neutralizam completamente a variante delta, enquanto que os daquelas com duas doses, sim. Esses dados vêm de experimentos em laboratório ―e não de casos reais― nos quais se cultiva o vírus em um recipiente e se adiciona sangue de pessoas vacinadas ou curadas de covid-19 para medir a capacidade de neutralização.

Desde o início da pandemia, a grande maioria dos estudos sobre imunidade tem se concentrado nos anticorpos, o que é uma enorme limitação, pois deixam de fora a atividade das células do sistema imunológico, em especial os linfócitos, que formam uma espécie de exército de elite. Meses, até mesmo anos depois que os anticorpos tiverem desaparecido do sangue, os linfócitos de memória podem se reativar quando o vírus reaparece e organizar uma nova defesa, incluindo a produção de novos anticorpos. O mais interessante é que até agora essas células do sistema imunológico demonstraram não ser vulneráveis às mutações que o vírus vai acumulando em suas diferentes variantes. Vários estudos mostraram que os anticorpos das pessoas vacinadas ou das que superaram a covid-19 neutralizam todas as variantes conhecidas até o momento. Por enquanto não há dados sobre a delta, mas a lógica indica que também poderão dar conta dela, assinalam os especialistas consultados.

O presidente da Sociedade Espanhola de Imunologia, Marcos López-Hoyos, acrescenta que na Espanha, no momento, não há dados consolidados sobre quantos reinfectados existem e com qual variante, embora sejam casos “excepcionais”. No Hospital Marqués de Valdecilla de Santander, onde López-Hoyos chefia o setor de imunologia, apenas 2% de todas as pessoas infectadas tinham a vacinação completa, assinala ele. “As pessoas totalmente vacinadas estão protegidas”, garante.

O imunologista Jordi Cano Ochando está estudando o nível de imunidade celular da população geral vacinada e também de pessoas imunossuprimidas na Espanha, onde trabalha no Instituto de Saúde Carlos III, e nos EUA, onde é filiado ao Hospital Monte Sinai de Nova York. “Por enquanto, estamos vendo uma boa resposta imunológica diante das novas variantes”, afirma.

A maioria dos especialistas consultados considera que ainda não há dados para aplicar uma terceira dose na população em geral e que provavelmente essa dose nunca vá ser necessária, com apenas uma exceção: alguns pacientes imunossuprimidos, como os que acabam de receber transplantes. O trabalho agora seria medir seus níveis de anticorpos e de linfócitos, o que nem sempre é simples.

Um ano e meio depois do início da pandemia, ainda não se sabe quanto tempo dura a imunidade natural ou a da vacina. É completamente lógico. A melhor forma de saber isso é deixando o tempo passar. “Por enquanto, sabemos que a imunidade celular dura mais de um ano”, ressalta Carmen Cámara. É possível que essa proteção seja muito mais longa. Bartoletti destaca que “no caso do SARS [outro coronavírus, que surgiu em 2002 e matou cerca de 800 pessoas], as células do sistema imunológico de memória continuavam ativas 17 anos depois”. E acrescenta: “Esses linfócitos de memória estão em níveis muito baixos no sangue, mas alguns deles se alojam na medula óssea ou nos gânglios e estão sempre preparados para voltar à ação quando necessário”, assinala.

Nesse ponto a Espanha enfrenta a um desafio de recursos humanos, opina Cámara. “Em geral, nos hospitais há menos imunologistas estudando proteção celular do que microbiologistas estudando proteção humoral [anticorpos], e isso explica em parte por que ainda não temos dados suficientes para estabelecer correlações de proteção [saber que níveis de linfócitos protegem da infecção e da doença]”, explica. “A determinação celular comercial custa uns 50 euros [300 reais] por paciente, por isso não pode ser estendida a todo mundo, mas em casos selecionados é perfeitamente aceitável. O gargalo é que a seleção e a interpretação dos casos têm de ser feitas por um imunologista”, acrescenta, sugerindo que o problema poderia ser resolvido com a criação de um Centro Nacional de Imunologia, assim como já existe um de Microbiologia. “Talvez assim nos levassem mais em consideração”, diz Cámara.

Manel Juan, chefe de imunologia do Hospital Clínico de Barcelona, tem uma abordagem fatalista sobre a terceira dose. “Não se justifica agora nem se justificará no futuro se for levada em conta a relação entre custo e benefício”, opina. “Mas será inevitável sua aprovação devido ao medo desta onda em que os contágios continuam crescendo, embora não tenham um grande impacto em hospitalizações nem mortes, e também porque não fará mal recebê-la. O que acontecerá é que muita gente não tomará a terceira dose, e então saberemos o efeito real. Por isso, quando as farmacêuticas tentarem vender uma quarta dose, talvez não consigam. No fundo, quem está interessado em estudar a imunidade celular? Quem não tem interesses econômicos”, acrescenta.